Análise - Dexametasona em adultos com meningite bacteriana.
Nesta categoria de posts, analisaremos artigos citados como referência em revisões do UpToDate.
Na página do UpToDate Dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults, lemos: The efficacy of dexamethasone in adults with bacterial meningitis in the developed world was best evaluated in a randomized trial in 301 patients from Europe with bacterial meningitis [8].
Analisaremos brevemente tal estudo, seguindo o roteiro descrito nos posts anteriores:
Abstract:
O estudo testa intervenção com glicocorticoide adjuvante a antibioicoterapia em pacientes com meningite bacteriana;
Randomizado, duplo-cego, multicêntrico, placebo-controlado, análise por intenção de tratar;
Financiado por NV Organon
Não parece um dado relevante, trata-se de intervenção barata;
Os autores não declaram conflitos de interesse.
Pergunta PICO:
População com mais de 17 anos, com meningite suspeita + LCF com algumas alterações
Na "vida real" a antibioticoterapia não aguarda o resultado do LCF - começa já com a suspeita clínica de meningite.
Intervenção com glicocorticoides adjuvante à antibioticoterapia ou placebo+antibioticoterapia;
Desfechos analisados:
Primário: resultado na escala Glasglow Outcome (validada por outros estudos de AVC, meningite, etc.) após 8 semanas;
Secundário: sequelas neurológicas mortalidade, dentre outros.
RAMBO 2.0:
R:
A tabela 1 não mostra diferenças importantes entre os grupos: idade mediana da amostra de 46+-18, 57% homens, sintomas por 24h antes da admissão;
R, A, A:
Randomização, alocação oculta, análise por intenção de tratar descritas;
M-1:
Principal questão - os pacientes tinham de ter alterações do LCR, além da clínica, para participarem do estudo, o que não condiz com a prática clínica real;
M-2:
O estudo teve dificuldade de atingir o n planejado, passou por mudanças de protocolo para tentar aumentar a participação;
M-3:
Pequeno número de perdas de seguimento descrito, não parece relevante;
B:
estudo cego.
O:
O desfecho primário “escala” permite certo grau de subjetividade da interpretação do médico;
Os desfechos secundários mortalidade e sequela neurológica são mais objetivos e duros, me pergunto porque não foram analisados como primário.
Os resultados em si foram importantes: 10% de redução absoluta de risco com uso glicocorticoides (tanto para Glasglow Outcome Scale após 8 semanas, como para a mortalidade), NNT=10, mais notável no grupo com infecção por S. pneumoniae.
Não houve benefício no grupo infectado por N. meningitidis.
VIA:
Os principais vieses/problemas decorrem dos critérios de inclusão que o estudo adotou. Ao requerer não somente clínica, mas alterações de LCR, o estudo não seguiu o padrão de conduta habitual - o que poderia prejudicar sua aplicabilidade. A demora em iniciar antibioterapia (para obter o termo de consentimento informado dos pacientes e os resultados da punção de LCR) poderia ter prejudicado os pacientes.
Além disso, pode-se questionar se o benefício importante da intervenção se deveu a seu benefício em pacientes com choque séptico/circulatório grave, e não naqueles com meningite bacteriana em geral.
No local do estudo, o tratamento com amoxicilina//penicilina é mais frequente. Em outros países, devido à resistência do patógeno, a terapia inclui vancomicina, que pode ter interação prejuidicial com dexametasona.
Em conclusão, o impacto é alto - o estudo mostrou importante redução da mortalidade com intervenção com poucos efeitos adversos e barata. Assim, apesar de que na vida real alguns pacientes iniciem terapia com glicocorticoides/ATB e depois não tenham confirmação diagnóstica de meningite por LCR, pode-se argumentar que a balança pesa a favor da intervenção, porque aqueles com diagnóstico confirmado poderiam ter benefício importante.
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